quinta-feira, 4 de março de 2010
sábado, 27 de fevereiro de 2010
Programa Educacional de Eletrocardiograma
quarta-feira, 24 de fevereiro de 2010
Os determinantes da marcha
Conhecer os determinantes da marcha é item obrigatório para quem pretende se aprofundar no estudo da marcha humana. Mas para aqueles que não estão interessados em passar divertidas horas lendo livros de biomecânica, basta entender que são estratégias para aumentar a eficiência e a conservação de energia durante a caminhada. Ou seja: são maneiras que o corpo humano encontrou para andar por mais tempo e se cansar menos.
Mas os determinantes da marcha não são só uma curiosidade teórica. Eles complementam sua análise da marcha e podem ser muito úteis ao fisioterapeuta para identificar mais rapidamente padrões alterados de movimento durante a marcha – e isso é particularmente importante, pois creio que assim como eu boa parte dos fisioterapeutas brasileiros não contam com um laboratório de marcha para avaliar seus pacientes.
Pois bem, chega de blá-blá-blá e vamos ao que interessa:
A MARCHA HUMANA - Entendendo o Deslocamento do Centro de Gravidade
A marcha é uma tarefa motora que envolve um padrão complexo de contrações musculares em diversos segmentos do corpo. A análise da marcha é feita dentro do evento definido como "ciclo da marcha", que é a descrição da seqüência de eventos que ocorrem em um membro inferior entre dois contatos iniciais consecutivos do mesmo pé.
Pensando em termos biomecânicos, a marcha pode ser vista como o deslocamento do centro de gravidade do corpo através do espaço com o menor consumo de energia possível.
Na verdade, esse consumo de energia não é constante. Isso ocorre devido a característica de aceleração e desaceleração e partidas e paradas dos membros inferiores, e ainda, devido ao deslocamento do centro de gravidade para cima e para baixo e de um lado para o outro.
A figura abaixo ilustra bem o deslocamento para cima e para baixo do centro de gravidade. Imagine uma criança que resolva riscar a vidraça de uma loja enquanto caminha despreocupada. Perceba que a linha traçada não será perfeitamente horizontal ao solo, na verdade ela se parecerá com uma onda, ou em termos mais apropriados: uma senóide, refletindo a subida e descida do centro de gravidade do corpo durante a passada.
Durante o ciclo da marcha, o centro de gravidade é deslocado duas vezes em seu eixo vertical. O pico se dá durante o meio da postura na fase estática quando a perna que sustenta o peso está vertical e seu ponto mais baixo quando as duas pernas estão sustentando peso com posição de apoiar o calcanhar e a outra em ponta de dedos. Linguagem técnica é meio difícil de entender né? mas vamos trocar em miudos: o ciclo da marcha envolve um passo com a perna direita e um passo com a perna esquerda, para cada passo, uma subida e uma descida do centro de gravidade.
Em relação ao deslocamento latero-lateral, este também comporta-se como uma senóide, a figura abaixo é um gráfico que demonstra os dois movimentos ocorrendo simultâneamente.
DETERMINANTES DA MARCHA
Para obter eficiência e conservação de energia durante a marcha, o deslocamento vertical do Centro de Gravidade deve ser minimizado. Os determinantes da marcha, são estratégias de movimento que justamente reduzem a magnitude dos deslocamentos do Centro de Gravidade pois se o nosso centro de gravidade subisse e descesse com grande amplitude, andaríamos "quicando". Além de ridículo, teríamos de nos adaptar a um gasto energético muito grande e a simples tarefa de ir a esquina comprar pão seria uma verdadeira malhação.
Vamos deixar o silly walk de lado e voltar a nos concentrar nos seis determinantes da marcha:
(1)Rotação Pélvica:
Durante a marcha, realizamos um movimento de dissociação de cinturas. A pelve faz um movimento alternado de rotação para a direita e para a esquerda de cerca de quatro graus. Com o membro inferior vertical e o pé apoiado no solo, para uma passada é necessário flexionar e estender os quadris. Uma vez que a pelve é uma estrutura rígida, o movimento ocorre alternadamente em cada quadril a qual passa de uma rotação interna para externa durtante a fase de apoio.A rotação pélvica é o mecanismo que permite que a pelve rode sobre um eixo vertical de maneira a avançar o quadril que entra em flexão e recuar o quadril que entra em extensão. Ao se realizar esta discreta rotação, o corpo pode "economizar movimento", pois diminui a necessidade de flexão e extensão de quadril necessários para o passo. 
(2) Inclinação Pélvica:
Durante os movimentos de flexão e extensão dos quadris ocorre oscilação para cima e para baixo do tronco. A inclinação pélvica durante a marcha reduz esses movimentos verticais do tronco, de modo que quando o membro esta apoiado em sua maior altura, a pelve inclina-se para o lado em balanço (como se fosse um "trendelenburg”- veja na figura abaixo), e dessa maneira, a oscilação vertical no ponto médio da pelve fica menor. A propósito: A combinação da rotação com a inclinação pélvica fizeram a fama da Garota de Ipanema e das mulatas do Sargentelli. 
(3) Flexão de Joelho na Fase de Apoio:
Ao terminar a fase de balanceio, o joelho encontra-se completamente extendido pouco antes do calcanhar tocar o solo. Neste momento, encerra-se a fase de balanço e inicia-se a fase de apoio. Quando o corpo avança sobre o membro que está apoiado no solo ocorre uma pequena onda de flexão de joelho, que é bem rápida, e tão logo o centro d egravidade tenha se deslocado por sobre o joelho, este volta a extender-se até a extensão total no fim da fase de apoio.
Mas para que serve esta pequena onda de flexão do joelho?
A flexão do joelho encurta o membro no início do apoio simples, reduzindo a altura do ápice da trajetória do centro de gravidade no plano sagital. Esse mecanismo ajusta o comprimento efetivo do membro inferior durante a fase de apoio, a fim de manter a altura do quadril a mais constante possível.
Eu sei que muita gente torce o nariz para gráficos, mas vale a pena analisar esse aqui de cima com um pouquinho de atenção. O joelho flete duas vezes durante o ciclo da marcha, neste momento, o que nos interessa é observar a primeira onda de flexão do joelho, que ocorre justamente na fase de apoio e está associada à resposta de carga. Além de reduzir o deslocamento vertical do centro de gravidade, esta pequena onda de flexão de aproximadamente 20 graus também serve para absorver parte da energia do impacto do mebro com o solo.
(4 e 5) O quarto e quinto determinantes da marcha dizem respeito a interação entre tornozelo, joelho e pé.
Os graus de flexão e extensão que ocorrem durante a fase de apoio entre estes três componentes são intimamente relacionados e previsíveis, e também atuam na minimização do deslocamento do centro de gravidade. no início do apoio o retropé “alonga” o membro inferior, e no final desta fase, é a flexão plantar do tornozelo que produz o seu “alongamento”. Isso ocorre a partir do momento em que o retropé se desprende do solo, e a flexão plantar do tornozelo faz com que o antepé efetivamente alongue o membro, reduzindo a queda do centro de gravidade no final do apoio
(6) Deslocamento lateral da pelveEm cada passo, o corpo é desviado ligeiramente sobre a perna que apóia peso. O corpo desloca lateralmente de um lado para o outro aproximadamente de 4 a 5 cm em cada passada. Esse deslocamento aumenta durante a marcha se os pés estão mais separados e diminuem se os pés estão mais próximos um do outro e minimizam o deslocamento horizontal do centro de gravidade
Segundo Perry (1992), a interação destes determinantes representam uma melhora de 50% na eficiência da marcha. Entretanto existem muitas controvérsias sobre o tema. Diversos autores afirmam que todos os determinantes citados de fato existem, porém questionam o seu papel na amenização do deslocamento do centro de gravidade.
domingo, 24 de janeiro de 2010
Velocidade da marcha, o sexto sinal vital?
Estamos prontos para um sexto sinal vital? Você já parou pra pensar que talvez a mensuração da velocidade da marcha deva ser realizada de rotina? Quem concorda? Quem discorda? Seriam as evidências fortes o suficiente para identificar a velocidade da marcha como o sexto sinal vital? Será que este sinal vital deve ser apenas algo a ser documentado OU será que de fato a modificação da velocidade por meio da fisioterapia é capaz de modificar para melhor a vida de alguém?
No final do ano passado foi publicado um "white paper" na revista geriatric physical therapy, onde as fisioterapeutas Stacy Fritz, e Michelle Lusardi, ambas PhDs fazem uma belíssima revisão do tema e lançam a discussão.
Tenho certeza que mesmo que não consigam estabelecer a velocidade da marcha como sinal vital, certamente terão dado uma imensa contribuição para difundir ainda mais este teste como parte integral da avaliação fisioterapêutica.
Abaixo o link para quem quiser baixar o artigo original e em seguida, a tradução livre do artigo.
Boa leitura
http://www.geriatricspt.org/members/pubs/journal/2009/32-2/JGPTVol32No2fritz.pdf
Velocidade da marcha, o sexto sinal vital.
A velocidade de caminhada é "quase a medida perfeita". Pois é uma medida confiável, válida, sensível e específica. A velocidade de caminhada auto-selecionada, também chamada de velocidade da marcha (VM), correlaciona-se com a capacidade funcional, e equilíbrio. A VM tem o potencial para prever o estado de saúde futuro, e o declínio funcional, incluindo internação, alta e mortalidade. A VM reflete tanto as mudanças funcionais quanto fisiológicas, é um fator discriminante na determinação do potencial para reabilitação, e auxilia na previsão de quedas e também o medo de cair. Além disso, a progressão da VM tem sido associada a alterações clínicas significativas na qualidade de vida e na identificação da marcha comunitária e domiciliar. Devido a sua facilidade de uso e propriedades psicométricas, a VM foi utilizada como um preditor e também como medida de desfecho em vários diagnósticos. Além disso, a VM foi escolhida por um grupo de especialistas como a avaliação padronizada para medir a função de locomoção para o Domínio de Função Motora do NIH Toolbox.
A velocidade da marcha, assim como a pressão arterial, pode ser um indicador geral que pode predizer eventos futuros e refletir diversos processos fisiológicos subjacentes. Enquanto a VM não pode estar sozinha como o único preditor das capacidades funcionais, da mesma forma que a pressão arterial não é o único sinal de doença cardíaca,a VM pode ser usada como um “sinal vital” funcional, para ajudar a determinar desfechos, tais como o estado funcional, o local para onde o paciente será encaminhado após a alta hospitalar, e a necessidade de reabilitação (Figura 1).
Caminhar é uma atividade funcional complexa, assim, muitas variáveis contribuem ou influenciam a VM. Estas incluem, mas não se limitam a: estado de saúde do indivíduo, controle motor, desempenho muscular e condição músculo-esquelética, função sensorial e perceptiva, resistência e nível de atividade habitual, estado cognitivo, motivação e saúde mental, bem como às características do ambiente em que a pessoa caminha.
Embora as medidas de desempenho utilizadas em conjunto com a VM são freqüentemente mais capazes de prever o estado de saúde, a utilização isolada da VM pode ser uma excelente preditor. Por exemplo: sozinha, a VM foi capaz de predizer o local da alta hospitalar 78% das vezes, e a adesão de uma avaliação cognitiva ou dos escores iniciais da Medida de Independência Funcional (MIF) não reforçaram significativamente a capacidade de definir se um paciente terá alta para casa ou para uma casa de repouso geriátrica (skilled nursing facility).
Várias avaliações padronizadas e testes de desempenho físico são capazes de predizer o nível funcional e eventos relacionados com a saúde de forma confiável. No entanto, o uso consistente destas medidas não é amplamente praticada. Fatores que contribuem para esta não-utilização de avaliações padronizadas podem incluir o tempo insuficiente, equipamentos ou espaço inadequados, ou a falta de conhecimento na interpretação das avaliações. A VM é uma medida padronizada que pode ser rápida e facilmente incorporados no processo de avaliação/análise do fisioterapeuta.
A determinação de viabilidade é o primeiro passo essencial na decisão de usar ou não um determinado teste ou medida na clínica. As principais questões que os clínicos devem levantar sobre a viabilidade de um teste ou medida são:
(1) O teste é seguro?
(2) O teste é efetivo?
(3) O quão fácil é a administração deste teste?
(4) O quão fácil os resultados do teste são classificados e interpretados?
Uma resposta afirmativa a todas estas perguntas, como o que acontece com a VM, leva a viabilidade de uso em um contexto clínico. A VM é uma medida segura, não requer equipamento especial, não acrescenta nenhum custo adicional a uma avaliação, requer pouco tempo adicional (pode ser administrada em menos de 2 minutes), é fácil de calcular (distância / tempo), e é fácil de interpretar com base em normas publicadas (Figura 2).
A VM pode ser avaliada com rapidez e precisão na maioria dos cenários da prática de fisioterapia, incluindo atendimento domiciliar, reabilitação aguda e subaguda, locais de cuidados prolongados, e escolas. As medições de velocidade de caminhada são altamente confiáveis, independente do método de medição, das populações e das deficiências investigadas. O exame da VM requer um cronômetro e um espaço de cerca de 20 pés (pouco mais de 6 metros). Se possível, a medição deve ser realizada 3 vezes (com poucos minutos de descanso entre as tentativas). A média de três tentativas irá fornecer uma estimativa mais precisa da velocidade real auto-selecionada do que a medição de uma única tentativa.
A Figura 3 mostra um método confiável e barato para coletar a VM utilizando o teste de caminhada de 10 metros (m). Este teste requer um caminho de 20 m em linha reta, com os 5m iniciais reservados para aceleração, 10m para andar em velocidade auto selecionada, e os 5m finais para desaceleração. Marcadores são colocados na posição 5 e 15 m ao longo do caminho. O paciente caminha "em um ritmo confortável" de um extremo ao outro. O fisioterapeuta utiliza um cronômetro para determinar quanto tempo leva para o paciente a atravessar os 10 m centrais do percurso, acionando o cronômetro assim que o membro do paciente atravessa o primeiro marcador e interrompe a cronometragem assim que o membro do paciente cruza o segundo marcador.
Caso não tenha disponível uma passarela de 20 m, distâncias mais curtas podem ser usadas, contanto que haja espaço suficiente para a aceleração e desaceleração (por exemplo, aceleração de 5 pés, 10 pés de marcha livre, e 5 pés finais de desaceleração).
Enquanto a VM varia de acordo com idade, sexo e antropometria, a variação normal da VM varia de 1,2m/s a 1,4m/sec. Esta diretriz geral pode ajudar no acompanhamento de nossos pacientes, juntamente com as normatizações por idade (Figura 2), e outros pontos de corte citados (Figura 1). A interpretação da VM inclui também identificar quando uma mudança constitui-se verdadeira ou um erro da medição. Em um estudo recente, com um grupo diversificado de participantes idosos e com diagnósticos clínicos variados, a variação de 0,05 m / s foi calculada como sendo a mudança necessária para identificar uma variação significativa na VM. Além disso, para pacientes que não têm uma velocidade de marcha normal, uma variação de menos 0,1 m / s é um indicador útil do bem-estar, enquanto uma redução no mesmo montante está relacionada com piores condições de saúde, maiores deficiência, maior tempo de internação e aumento dos custos médicos.
A velocidade de caminhada é uma ferramenta de avaliação e triagem fácil e acessível que deve ser realizada para obter informações sobre a segurança do deslocamento e capacidade funcional de nossos pacientes. Os fisioterapeutas, como especialistas em movimento e função, pode usar a VM como um prático e funcional sexto “sinal vital", examinando a velocidade da marcha da mesma forma que rotineiramente monitoramos a pressão arterial, a freqüência cardíaca, respiratória, temperatura e dor.
Esta revisão resume as fortes propriedades psicométricas da VM e as evidências robustas que justificam a utilização desta medida clínica. A velocidade de caminhada é facilmente mensurável, clinicamente interpretável, e um fator de risco potencialmente modificável. Por estas razões, utilizar a VM como o sexto sinal vital é tanto pragmático quanto essencial.
segunda-feira, 21 de dezembro de 2009
. . . enquanto isso na novela viver a vida . . .
Recentemente li num blog, não lembro qual, em relação à um diálogo da novela. Eu não assisti esta parte, pois provavelmente devia estar ocupada fazendo alguma coisa de útil como pintando as unhas ou lendo o gibi da turma da mônica... enfim, pelo que li no blog, o diálogo foi uma tremenda gafe, principalmente em tempos de ato médico. Mas esse tipo de coisa não me surpreende, pois mal gosto é algo típico da Rede Globo, vide Faustão, Galvão Bueno e Zorra Total, isso só pra citar algumas pérolas.
(2) E por falar nisso, a descompressão medular dela não era uma urgência? oO
(3) Agora uma questão filosófica-existencialista: Quem está maquiando a Luciana na UTI? ¬¬
(4) Apesar da demora na cirurgia, eu tenho de dar o braço a torcer, pois o neurocirurgião que operou a Luciana é um cara excepcional, não deixou nem mesmo edema residual. Considerando que a lesão foi alta e que o acesso cirúrgico foi anterior, me comovi quando a vi gritando com a mãe poucos dias após a operação (essa parte da novela eu vi).
(7) Se o Hospital que ela está internada é tão bom, porque eles não tem um colchão pneumático ou mesmo um simples "caixa de ovos". Pô, nem mesmo um travesseiro eles deixaram com a bixinha...
(8) Por falar nisso, acho que a equipe de reabilitação da novela está esperando aparecer a primeira úlcera de decúbito pra começar a orientar mudanças de decúbito a cada duas horas...
(9) Apesar do grande número de monitores à beira do leito (que denota no mínimo preocupação com a estabilidade clínica da paciente) ela não tem sequer um acesso venoso... se ela se encontra tão estável clinicamente, porque não dão logo alta? Olha a infecção hospitalar! :P
(10) Acho que além da descompressão medular foi feita também uma artrodese vertebral sinistra, aparentemente desde o Occipital até mais ou menos T12, pois mesmo sem nenhum apoio cervical ela mantém a cabeça em posição neutra tanto acordada quanto dormindo. Como eu disse... irado! oO
Bem, quero terminar dizendo que eu precisava tirar um sarro dessa novela. Acho que lavei a alma de muita gente por aí... ;***
sábado, 19 de dezembro de 2009
A Síndrome de Pusher
A fisioterapeuta Patricia Davies, em 1985, descreveu a tendência de alguns pacientes com AVC de inclinar-se demasiadamente para o lado parético. Estes pacientes, ao invés de se puxarem na tentativa de sustentarem seus corpos, empurram-se em direção ao lado parético utilizando os membros não-afetados.
Ela denominou este comportamento de síndrome de Pusher (ou em uma tradução literal, algo como “síndrome do empurrador”). Este comportamento “Pusher" é considerado uma das mais intrigantes alterações de controle postural encontradas em pacientes com lesão encefálica e pode estar associado a sintomas neuropsicológicos hemisféricos tais como a heminegligência e a anosognosia.
Sinais e Sintomas da Síndrome de Pusher
A síndrome de Pusher é também descrita na literatura internacional pelos termos: “ipsilateral pushing”, “contraversive pushing”, “listing” e “lateropulsion”. Independente da denominação utilizada, os sintomas observados clinicamente são os mesmos.
Pacientes com esta síndrome, ao invés de se puxarem na tentativa de sustentarem seus corpos, empurram-se em direção ao lado parético utilizando o membro não-afetado. Diante da tentativa de correção passiva, esses pacientes utilizam o lado não afetado para resistir à correção, relatando insegurança e medo de cair (fig. 1). Caso não sejam impedidos, eles empurram-se lateralmente ao ponto de caírem em direção ao lado hemiparético, sendo portanto pacientes de alto risco para quedas.
Seria a Síndrome de Pusher causada pela heminegligência e, portanto, uma desordem típica de lesões do hemisfério direito?
Davies observou que o comportamento “Pusher” não é exclusivo de lesões do hemisfério direito, como é o caso de pacientes que apresentam negligência espacial. A síndrome de Pusher também ocorre com as lesões do hemisfério esquerdo. Esta constatação foi obtida a partir do “The Copenhagen Stroke Study” ( o Copenhagen Stroke Study foi uma gigantesca pesquisa que investigou todos os casos de AVC agudo, N = 1.197, ocorridos na cidade de Copenhague entre setembro de 1991, e setembro de 1993). Pois bem, como dizia, um dos frutos desta pesquisa foi um estudo de 327 pacientes com AVC e hemiparesia, que identificou que o dano do hemisfério direito e esquerdo ocorre com igual freqüência em pacientes com síndrome de Pusher (dano cerebral esquerdo 47%; dano cerebral direito: 53%). Além disso, ao contrário do que se pensava até então, não foram encontradas evidências de associação tipo causa e efeito entre a Síndrome de Pusher e a negligência espacial, anosognosia, afasia, ou apraxia.
Pode-se concluir que apesar da presença de sintomas de negligência (lesão do hemisfério direito) e de afasia (lesão do hemisfério esquerdo) estarem altamente associadas com o Pusher, ambos os transtornos não podem ser considerados como causa desta síndrome.
Desta forma, devemos nos questionar: Afinal de contas, qual ou quais estruturas levam ao Pusher? Estudos recentes de imagem por ressonância magnética e tomografia computadorizada indicaram que os núcleos ventral posterior e lateral posterior do tálamo são estruturas críticas para a manifestação desse comportamento (Lafosse C, Kerckhofs E, Vereeck L, Troch M, Van Hoydonck G, Moeremans M, et al. Postural abnormalities and contraversive pushing following right hemisphere brain damage. Neuropsychol Rehabil. 2007;17(3):374-96.)
Karnath et al, em 2000, realizaram um experimento bastante interessante para examinar a capacidade de pacientes com síndrome de Pusher de determinar a posição vertical de olhos fechados. Utilizando um dispositivo que permitia a inclinação do assento do paciente para a direita ou para a esquerda, os investigadores encontraram uma percepção alterada da orientação do corpo em relação à gravidade.
Neste estudo, após inclinações aleatórias para a esquerda ou para a direita, de pelo menos 35 graus, os pacientes eram solicitados a indicar o momento em que a cadeira em que estavam sentados estaria na posição vertical. Em média, os pacientes com síndrome de Pusher se sentiam "orientados" na vertical, quando a cadeira estava inclinada cerca de 18 graus para o lado da lesão cerebral (Fig. 2a).
Sentados em uma cadeira inclinável, os pacientes com a síndrome de Pusher eram solicitados a indicar quando atingissem a orientação vertical do corpo".
[A] Com os olhos fechado, os pacientes indicaram estar na vertical quando na verdade estavam inclinados cerca de 18 graus para a lado da lesão cerebral,
[B] Utilizando dicas visuais do láboratório, os pacientes eram capazes de se alinhar com a vertical.
Surpreendentemente, os mesmos pacientes não apresentaram pertubação da orientação visual (Visual Vertical). Assim, os pacientes com síndrome de Pusher do estudo eram capazes de alinhar o eixo longitudinal do corpo com a vertical caso utilizaressem “dicas” visuais como uma pilastra ou o alinhamento vertical de uma porta.
