A fisioterapeuta Patricia Davies, em 1985, descreveu a tendência de alguns pacientes com AVC de inclinar-se demasiadamente para o lado parético. Estes pacientes, ao invés de se puxarem na tentativa de sustentarem seus corpos, empurram-se em direção ao lado parético utilizando os membros não-afetados.
Ela denominou este comportamento de síndrome de Pusher (ou em uma tradução literal, algo como “síndrome do empurrador”). Este comportamento “Pusher" é considerado uma das mais intrigantes alterações de controle postural encontradas em pacientes com lesão encefálica e pode estar associado a sintomas neuropsicológicos hemisféricos tais como a heminegligência e a anosognosia.
Sinais e Sintomas da Síndrome de Pusher
A síndrome de Pusher é também descrita na literatura internacional pelos termos: “ipsilateral pushing”, “contraversive pushing”, “listing” e “lateropulsion”. Independente da denominação utilizada, os sintomas observados clinicamente são os mesmos.
Pacientes com esta síndrome, ao invés de se puxarem na tentativa de sustentarem seus corpos, empurram-se em direção ao lado parético utilizando o membro não-afetado. Diante da tentativa de correção passiva, esses pacientes utilizam o lado não afetado para resistir à correção, relatando insegurança e medo de cair (fig. 1). Caso não sejam impedidos, eles empurram-se lateralmente ao ponto de caírem em direção ao lado hemiparético, sendo portanto pacientes de alto risco para quedas.
Seria a Síndrome de Pusher causada pela heminegligência e, portanto, uma desordem típica de lesões do hemisfério direito?
Davies observou que o comportamento “Pusher” não é exclusivo de lesões do hemisfério direito, como é o caso de pacientes que apresentam negligência espacial. A síndrome de Pusher também ocorre com as lesões do hemisfério esquerdo. Esta constatação foi obtida a partir do “The Copenhagen Stroke Study” ( o Copenhagen Stroke Study foi uma gigantesca pesquisa que investigou todos os casos de AVC agudo, N = 1.197, ocorridos na cidade de Copenhague entre setembro de 1991, e setembro de 1993). Pois bem, como dizia, um dos frutos desta pesquisa foi um estudo de 327 pacientes com AVC e hemiparesia, que identificou que o dano do hemisfério direito e esquerdo ocorre com igual freqüência em pacientes com síndrome de Pusher (dano cerebral esquerdo 47%; dano cerebral direito: 53%). Além disso, ao contrário do que se pensava até então, não foram encontradas evidências de associação tipo causa e efeito entre a Síndrome de Pusher e a negligência espacial, anosognosia, afasia, ou apraxia.
Pode-se concluir que apesar da presença de sintomas de negligência (lesão do hemisfério direito) e de afasia (lesão do hemisfério esquerdo) estarem altamente associadas com o Pusher, ambos os transtornos não podem ser considerados como causa desta síndrome.
Desta forma, devemos nos questionar: Afinal de contas, qual ou quais estruturas levam ao Pusher? Estudos recentes de imagem por ressonância magnética e tomografia computadorizada indicaram que os núcleos ventral posterior e lateral posterior do tálamo são estruturas críticas para a manifestação desse comportamento (Lafosse C, Kerckhofs E, Vereeck L, Troch M, Van Hoydonck G, Moeremans M, et al. Postural abnormalities and contraversive pushing following right hemisphere brain damage. Neuropsychol Rehabil. 2007;17(3):374-96.)
Karnath et al, em 2000, realizaram um experimento bastante interessante para examinar a capacidade de pacientes com síndrome de Pusher de determinar a posição vertical de olhos fechados. Utilizando um dispositivo que permitia a inclinação do assento do paciente para a direita ou para a esquerda, os investigadores encontraram uma percepção alterada da orientação do corpo em relação à gravidade.
Neste estudo, após inclinações aleatórias para a esquerda ou para a direita, de pelo menos 35 graus, os pacientes eram solicitados a indicar o momento em que a cadeira em que estavam sentados estaria na posição vertical. Em média, os pacientes com síndrome de Pusher se sentiam "orientados" na vertical, quando a cadeira estava inclinada cerca de 18 graus para o lado da lesão cerebral (Fig. 2a).
Sentados em uma cadeira inclinável, os pacientes com a síndrome de Pusher eram solicitados a indicar quando atingissem a orientação vertical do corpo".
[A] Com os olhos fechado, os pacientes indicaram estar na vertical quando na verdade estavam inclinados cerca de 18 graus para a lado da lesão cerebral,
[B] Utilizando dicas visuais do láboratório, os pacientes eram capazes de se alinhar com a vertical.
Surpreendentemente, os mesmos pacientes não apresentaram pertubação da orientação visual (Visual Vertical). Assim, os pacientes com síndrome de Pusher do estudo eram capazes de alinhar o eixo longitudinal do corpo com a vertical caso utilizaressem “dicas” visuais como uma pilastra ou o alinhamento vertical de uma porta.
